Corticoides tópicos
Los corticoides tópicos son una excelente alternativa para suprimir la actividad inflamatoria en las uveítis anteriores gracias a su buena penetración en la cámara anterior y en su capacidad para disminuir la actividad inflamatoria por medio de la inhibición de la vía del ácido araquidónico que impide la formación de prostaglandinas y otros mediadores inflamatorios.

La buena penetración hace que los niveles de corticoides en la córnea, conjuntiva y humor acuoso sean mayores por vía tópica que por vía sistémica con menores complicaciones y ausencia de efectos sistémicos.

Clínicamente, tanto la prednisolona como la dexametasona son efectivos en controlar la inflamación en la cámara anterior, pero existen algunas diferencias significativas.

Leibowitz y Kupferman estudiaron la biodisponibilidad de los corticoides tópicos y concluyeron que la suspensión oftálmica de prednisolona acetato al 1% era el agente más efectivo para llegar a la córnea y el humor acuoso con el epitelio corneal intacto y que era el agente antiinflamatorio más efectivo para la córnea.

Su principal desventaja es que como es una suspensión si no es agitado enérgicamente, menos del 29% de la dosis deseada es administrada en el ojo. Un estudio mostró que se requiere agitar al menos 40 veces para lograr niveles óptimos de dosaje. Concentraciones mayores al 1% por otro lado no lograron un mayor efecto terapéutico.

La prednisolona en su forma de fosfato sódico al 1% ha mostrado adecuados niveles de droga en el humor acuoso, por lo tanto constituye una alternativa para pacientes con uveítis que por algún motivo no pueden cumplir con el requisito de agitar la suspensión.

La dexametasona es también un antiinflamatorio potente pero tiene una mayor tendencia a elevar la presión intraocular, por lo que no es el tratamiento de elección para las uveítis anteriores. Las formas comerciales de dexametasona fosfato y dexametasona alcohol son menos efectivas en reducir la inflamación corneal que la dexametasona acetato, lo que demuestra que no solo la droga es importante sino también su preparación altera su comportamiento en el ojo.

Uno tendría tendencia a pensar que los ungüentos de corticoides podrían actuar como reservorios de la droga por la mayor capacidad de permanecer en el fondo de saco conjuntival, sin embargo el ungüento de dexametasona fosfato logra menores concentraciones de la droga en ojos inflamados que la administración tópica en solución de la misma droga. Por lo tanto el ungüento no es una buena alternativa para pacientes con uveítis severas.
Entre otros corticoides tópicos, la fluorometolona aparece como una droga con buen poder antiinflamatorio pero con menor capacidad de elevar la presión intraocular. Esto se ha demostrado extensamente comparando la fluorometolona alcohol al 0.1% con el fosfato sódico de dexametasona al 0.1%, inclusive en pacientes respondedores a corticoides.
El efecto antiinflamatorio de la fluorometolona alcohol al 0,1% es débil, comparable a la prednisolona al 0,125% medido en córneas de conejos. Incrementando la concentración a 0,25%, no se consigue un aumento significativo del efecto antiinflamatorio de la droga.

El acetato de fluorometolona, por otro lado, es significativamente más efectivo como antiinflamatorio que las preparaciones con alcohol, y las concentraciones medidas en corneas de conejos son similares a las obtenidas con acetato de prednisolona, pero la concentración que se puede medir en humor acuoso es muy inferior a lo que se logra con dexametasona o prednisolona. Mantiene la ventaja de tener un menor potencial para elevar la presión intraocular.

Existen también formulaciones que tienden a limitar la propensión al aumento de presión intraocular y que son denominadas drogas de “sitio activo” porque tienen una afinidad especial para receptores de glucocorticoides. A su vez, poseen también una menor toxicidad. Rimexolona y loteprednol etabonato son ejemplos de estas nuevas drogas. Rimexolona es considerada equivalente a la fluorometolona en su capacidad para elevar la presión intraocular. Si bien ha sido reportada tan efectiva como la prednisolona en su capacidad antiinflamatoria, el estudio mostraba diferencias que no eran estadísticamente significativas tal vez debido a una muestra pequeña. En su utilización clínica se aprecia además que no tiene la efectividad de los corticoides activos. En argentina esta droga no se encuentra disponible en el mercado.

El loteprednol etabonato ha sido reportado como menos efectivo que la prednisolona acetato pero tiene menos propensión a elevar la presión intraocular.
El error más común en el tratamiento de las uveítis anteriores resulta de ser muy conservador a la hora de tratar a los pacientes con corticoides tópicos. Cuando la inflamación es muy severa los corticoides tópicos deben ser administrados en dosis máximas, es decir cada 30-60 minutos, sabiendo que el pico de concentración de la droga es a los 40 minutos de su aplicación aproximadamente. Se considera que la inflamación está bajo control cuando las células en la cámara anterior se reduce a +1-2, es decir cuando el número de células por campo es entre 5 y 20. Recién allí es que se puede disminuir la frecuencia de la instilación y nunca debe suspenderse hasta que no se compruebe una ausencia total de células en la cámara anterior. Algunos pacientes pueden requerir un tratamiento de mantenimiento.

Tratamiento Sistémico
Infliximab
Los linfocitos T tienen un rol importante en el desarrollo de las uveítis. Estas células liberan una citoquina denominada factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α) que sería en parte responsable de la patogénesis de varias formas procesos inflamatorios. El TNF-α libera sustancias pro inflamatorias como la interleukina-6 y otras, además de moléculas de adhesión que se piensa participan en la patogénesis de la artritis reumatoidea.

El Infliximab (Remicade) es un anticuerpo monoclonal anti-TNF que inhibe su actividad biológica y que se utiliza en artritis reumatoidea y en enfermedad de Crohn, administrándose por vía endovenosa en dosis de 10 mg/kg. Esta dosis en infusión única reduce la actividad en pocos días y dura aproximadamente 4 semanas, pero puede durar su efecto hasta 30 semanas especialmente si se lo combina con metotrexate. Se lo puede administrar como dosis única, en forma mensual o en un régimen de días 0, 14, 42 y luego cada 8 semanas. La vida media es de 10 días y su efecto dura 2 meses.
Su utilidad en uveítis parece ser efectiva inclusive hasta el punto de producir remisión de enfermedades severas y crónicas como la enfermedad de Behçet, tal vez por la capacidad de inducir apoptosis en las células que expresan TNF- α.

Una complicación de este tratamiento es el desarrollo de autoanticuerpos (anti DNA y FAN). El mecanismo es poco claro y rara vez se asocia con síntomas de enfermedades autoinmunes.

Otra posible complicación es el desarrollo de tuberculosis que se encontraba latente. Analizando 70 pacientes que desarrollaron TBC luego de infliximab, el patrón de la enfermedad fue inusual: la mayoría era extrapulmonar y 25% tenía una forma diseminada.