Toxoplasmosis ocular

Transmisión
Es bien sabido que el huesped definitivo del Toxoplasma gondii es el gato, donde se cumple la fase sexuada y asexuada del ciclo evolutivo del parásito. El contagio del gato se puede producir por la ingestión de quistes en los tejidos de pájaros y roedores, como también por la ingestión de ooquistes esporulados presentes en el suelo. En el gato jóven no inmunizado, al ser ingerido el parásito se aloja y reproduce en el epitelio del intestino delgado. A partir de allí es que éste elimina al parásito por la materia fecal.

Los ooquistes son eliminados por el gato por aproximadamente un mes en un número que puede llegar a los 10 millones diarios. Son la forma de resistencia la medio ambiente y pueden mantenerse infectantes por 12 a 18 meses en condiciones adecuadas de calor y humedad.

Una vez eliminado por la materia fecal, el parásito puede contaminar el medio ambiente y a otros animales.

Modos de transmisión
La vía por la cual el parásito llega al hombre es variable, no del todo conocida y puede tener variaciones regionales de acuerdo a los hábitos y costumbres de cada región del planeta.
Probablemente la ingestión de quistes de tejidos que se encuentran en la carne cruda o mal cocida de diferentes animales sea la principla vía de contagio.

Existe una amplia variación de la prevalencia de serología positiva en diferentes animales de acuerdo a las regiónes estudiadas. Una muestra en Brasil mostró que tenían serología positiva para toxoplasmosis 29% de las cabras, 19% de las ovejas, y 1% del ganado vacuno, mientras que un trabajo similar realizado en otra región como Vietnam mostraba que 10% del ganado vacuno era positivo. Otra muestra realizada en Serbia encontró 87% del ganado vacuno positivo, 85% de ovejas y solo 15% en cerdos. (2-4)

La carne de cerdo es la que historicamente se consideraba más comunmente responsable de esta vía de contagio. Un estudio en Massachusetts mostró que al alimentar gatos con serología negativa con care de cerdo destinada a consumo humano, 51 de 55 cerdos estaban contaminados con T. Gondii (93%). (5)

En Brasil, la carne de pollo es también considerada una forma de transmisión, habiéndose encontrado resultados positivos en 20-40% de las muestras testeadas. (6)

Existen recomendaciones para poder eliminar al parásito de los tejidos para que sena viables para el consumo. Congelar la carne a –12 grados C por más de tres días, o cocinar la carne a 67 grados C de temperatura interna pueden matar a los quistes que se encuentran en los tejidos. (7)

A pesar de estas recomendaciones, también ha sido demostrada la presencia de toxoplasma gondii en carne lista para ser consumida. La utilización de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha dado resultados positivos para T. gondii en 1,5% (1/67) de las muestras en un estudio y en 38% de las muestras en otra serie (27/71). (8, 9)

Además de la carne de diferentes animales, las frutas y verduras pueden actuar como vectores para llevar el parásito hasta el hombre y provocar el contagio de la enfemedad. Esta contaminación puede ser hecha directamente por el gato o por medio de otros vectores que llevan los ooquistes como pueden ser las moscas o cucarachas.

Los ooquistes presentes en el suelo, pueden también ser inhalados y está decripta una epidemia de toxoplasmosis en un establo donde se presume, de acuerdo a estudios realizados por el Center for Disease Control (CDC), que fue producida por inhalación de ooquistes, donde 37 personas adquirieron la enfermedad en forma aguda, de las cuales una sola (2,7%) desarrolló toxoplasmosis ocular en un período de seguimiento de 4 años. (10)

Un factor anteriormente poco considerado como es la transmisión del parásito a traves del agua, ha surgido en los últimos años como una forma de contagio de la enfermedad, y tal vez sea de una magnitud que hasta el momento no ha sido correctamente valorada. Han sido descriptas zonas endémicas y dos grandes epidemias de toxoplasmosis provocadas por contaminación de agua potable. Una de ellas ha sido en British Columbia, Canadá y la otra en el estado de Paraná, Brasil. (6,11,12)

En Greater Victoria, un área de British Columbia en Canadá, cien personas tuvieron criterios diagnósticos de toxoplasmosis adquirida. Las edades variaron entre 6 a 83 años, 19 personas tuvieron retinitis y 51 linfadenopatía. De los otros pacientes, algunos presentaron síntomas inespecíficos mientras que otros fueron asintomáticos. La fuente probable del parásito estaba en un reservorio de agua municipal no filtrada que había adquirido un aspecto turbio como consecuencia de un exceso de lluvias.

En Santa Isabel do Ivaí en Brasil, ocurrió una epidemia en diciembre de 2001. Más de 600 personas se presentaron con síntomas de fiebre, dolores musculares, astenia, ganglios, lesiones cutáneas y amigdalitis. La fuente de infección fue un reservorio de agua que abastecía la ciudad, donde se pudo aislar al Toxoplasma gondii. Al igual que en el caso de Canadá, esto ocurrió luego de un período de lluvias intensas. De 561 pacientes seguidos por más de dos años, 13,2 % tuvieron manifestaciones oculares: 6,8% lesiones de retinitis típicas de toxoplasmosis y el resto de los pacientes (36/561) lesiones blanquecinas retinales evanescentes, vasculitis, uveítis anterior y vitreítis.

Una de las primeras formas de contagio conocidas fue la vía transplacentaria en la cual la madre en período de gestación contrae la enfermedad y transmite el parásito al feto a través de la placenta. Esta forma es la responsable de las manifestaciones características de toxoplasmosis congénita. Aunque existen variaciones regionales y de acuerdo a los distintos programas de screening pre-natal y tratamiento ante-natal y post-natal, la sero-conversión de las mujeres en período de embarazo permite que el parásito pase al feto en aproximadamente un 30-40% de los casos, dependiendo de varios factores como puede ser el período del embarazo en el que se produzca el contagio y la carga de parásito asociada a la forma de contagio. De los fetos que tiene un contagio, aproximadamente 60% serán totalmente asintomáticos y el 40% restante tendrán síntomas de gravedad variable.

Un estudio utilizó PCR cuantitativa para ver la influencia de la carga parasitaria en la enfermedad congénita y mostró que cuanto más precoz en la edad gestacional había sido el contagio mayor era la carga parasitaria y cuanto mayor la carga parasitaria, eran mayores las manifestaciones de toxoplasmosis congénita. (13)

Los traslantes de órganos y la leche no pasteurizada también han sido reportados como causa de contagio de la toxoplasmosis ocular. (14-15)

Características oculares
Antiguamente se pensaba que la toxoplasmosis ocular era una enfermedad adquirida en forma congénita y que posteriormente podía tener reacivaciones tardías.

Actualmente sin embargo, este concepto ha variado con nuevos datos epidemiológicos donde se han demostado formas adquiridas mediante el contagio por alimentos, agua, y aire. Las cicatrices de las cuales se produce a reactivación ocular que es la forma que más comunmente observamos en los pacientes, probablemente se trate de una infección adquirida anteriormente pero no de una lesión congénita. En la mayoría de los casos esta primera lesión pasa desapercibida y es en la reactivación donde se producen los síntomas de la enfermedad ocular.

La toxoplasmosis ocular es una entidad cuyo diagnóstico se basa en los hallazgos oculares, ya que las muestras de laboratorio solamente nos comprueban que la persona ha tenido con anterioridad contacto con el parásito, pero no confirman el diagnóstico de la enfermedad. Menos importancia aún tienen estas pruebas serológica en países donde la prevalencia de anticuerpos en la población general es elevada. Basándonos nuevamente en la hipótesis anterior donde las formas adquiridas con reactivaciones tardías son las más comunes de encontrar entre los pacientes que concurren a la consulta, entonces los hallazgos serológicos serán de IgM negativa y valores positivos variables de IgG.

Básicamente uno debe considerar que el parásito se aloja en la retina en la forma de bradizoítos enquistados y al romperse este quiste por motivos que aún se desconocen, se desarrolla una retinitis, ya que éste es el órgano inicialmente comprometido. Es importante considerar la toxoplasmosis ocular como una retinitis y de esta forma de pensamiento surge que las retinitis serán las entidades a tener en cuenta entre los diagnósticos diferenciales de la enfermedad.

En la forma más común de toxoplasmosis ocular, la forma recurrente, esta retinitis se localiza en forma adyacente a una cicatriz coriorretinal previa. Un estudio sobre recurrencias de la toxoplasmosis ocular mostró que un 75% de los pacientes en su primera consulta ya tenían una cicatriz previa que había pasado desapercibida. (16) El resultado de esta retinitis previa combinada con la reacción inflamatoria que compromete al epitelio pigmentario y la coroides, es la que le da el nombre inexacto de coriorretinitis a la toxoplasmosis ocular.

La retinitis ocasionada por el parásito se asocia con manifestaciones inflamatorias de magnitud variable que pueden involucrar distintas partes del ojo produciendo vasculitis, vitreítis, coroiditis y uveítis anterior. (17)

La vasculitis puede afectar tanto las arterias como las venas y afectar solo los vasos adyacentes a la lesión de retinitis activa como tabién puede involucrar todos los vasos sanguíneos simulando el cuadro de “frosted branch angiitis”.

El compromiso del humor vítreo también es sumamente variable y no está claro de que depende. Algunos pacientes que no son tratados nunca desarrollan vitreítis y otros pacientes que demoran un poco el tratamiento llegan a tener vitreítis tan severas como para requerir una vitrectomía.

Cuando se produce un desprendimiento del vítreo posterior inducido por la inflamación es posible ver precipitados inflamatorios por detrás de la hialoides y esto es un hallazgo común en la toxoplasmosis ocular.

La uveítis anterior aparece en aproximadamente 50% de los pacientes con toxoplasmosis ocular. Cuando las células en la cámara anterior ascienden a 2+ o mayor , la presión intraocular suele estar elevada y característicamente responde muy bien a los corticoides tópicos, por lo que el mecanismo más probable sea el de trabeculitis. Por otro lado, cabe destacar, que la uveítis anterior no se produce por un fenómeno de rebasamiento, ya que aún pacientes con poca inflamaión en el vítreo pueden tener inflamación intensa de la cámara anterior. (18)

Toxoplasmosis ocular. Formas clínicas de presentación
Toxoplasmosis congénita: Se produce cuando la infección materna ocurre durante el embarazo. La incidencia de infección congénita es menor en el primer trimestre, pero suele ser más severa. Si la infección es adquirida durante el tercer trimestre, la transmisión al feto ocurre casi en el 60% de los casos, probablemente debido a una mayor vascularización de la placenta. La retinocoroiditis es la manifestación más común.

Es bilateral en 85% de los pacientes, y afecta la mácula en 58% de ellos. Las lesiones oculares no necesariamente estan presentes en el momento del nacimiento ya que pueden ir apareciendo en los meses posteriores. Es por eso que en algunos países se realiza tratamiento antibiótico durante el primer año de vida, aunque su beneficio real aún no ha sido definitivamente demostrado. Otras lesiones que pueden asociarse a la toxoplasmosis congénita son hidrocefalia, microcefalia, convulsiones, calcificaciones cerebrales, organomegalia, rash y fiebre. (19,20)

Toxoplasmosis recurrente: es la forma clínica más común de toxoplasmosis ocular que típicamente se presenta como un foco de retinitis adyacente a una cicatriz coriorretinal que se produjo como resultado de una infección adquirida previamente.

Afecta a adultos jóvenes de ambos sexos, generalmente en forma unilateral, a pesar que ambos ojos pueden tener cicatrices coriorretinales. Los títulos de anticuerpos suelen ser bajos debido al lapso transurrido entre la primoinfección adquirida tempranamente en la vida y la retinocoroiditis que se manifiesta tardíamente (75% entre los 10 y 35 años de edad). (1,17)

Toxoplasmosis adquirida: Siempre se consideró, siguiendo las enseñanzas de Perkins, que la toxoplasmosis ocular era una secuela de una infección congénita. Sin embargo, en 1988 se encontraron mas de 150 familias en Erexim (Brasil) donde múltiples hermanos tenían toxoplasmosis ocular, lo que indicaba que muchos caso eran adquiridos. Actualmente se considera que hasta la mayor parte de los casos de toxoplasmosis ocular podrían ser adquiridos en forma postnatal. Un valor positivo de IgM confirma una toxoplasmosis adquirida, pero valores elevados de IgG en un jóven o en un adulto sugiere fuertemente una toxoplasmosis adquirida. (6,11,12, 21-25)

Toxoplasmosis relacionada al SIDA: Algunos pocos casos de toxoplasmosis ocular han sido descriptos en pacientes con sida. A diferencia de la toxoplasmosis ocular tradicional, las lesiones pueden no originarse de cicatrices coriorretinales previas, pueden ser bilaterales, difusas y multifocales.

Estudios histológicos mostraron escasa reacción inflamatoria a nivel retinal, pero pudo encontrarse el parásito en el humor vítreo y hasta en el iris. Diferentes mecanismos patogénicos ocurren en pacientes sanos comparados con inmunosuprimidos. La toxoplasmosis intracraneal es común en pacientes con SIDA. Un estudio mostró que entre los pacientes con sida y trastornos neurológicos, 33% tenían toxoplasmosis. La toxoplasmosis ocular en pacientes con sida probablemente sea secundaria a una infección adquirida o a diseminación de otros órganos. Los pacientes deberán recibir tratamiento de mantenimiento, luego de resuelta la parte activa. (26-30)

Toxoplasmosis relacionada con corticoides: Casos atípicos de retinitis muy extensas han sido descriptos en la literatura en pacientes tratados con corticoides durante largos períodos.

Estos pacientes inmunocompetentes en los que el tratamiento antiparasitario no es implementado y a su vez reciben corticoides locales de depósito o sistémicos, pueden desarrollan lesiones extensas que pueden semejar una necrosis aguda de retina. Cuadros similares pueden verse en personas inmunocompetentes pero de edad avanzada. (31-32)

Toxoplasmosis relacionada con inmunosupresores : Hay pacientes que por su enfermedad de base deben ser tratados con drogas inmunosupresoras. Esto no constituye una inmunosupresión total como la que podemos observar en el SIDA, sin embargo la toxoplasmosis ocular puede presentarse de manera diferente a lo que habitualmente observamos, con la consiguiente dificultad para reconocerla. Extensas zonas de necrosis retinal pueden ser observadas en estos pacientes, a pesar del tratamiento adecuado. (33-35)

Toxoplasmosis relacionada a la edad: la edad por si misma constituye un factor de riesgo para tener formas extensas y difusas de toxoplasmosis ocular similar a la que se observa en los paciente tratados con corticoides o en inmunosuprimidos.

Las lesiones agudas pueden ser multifocales y difusas y típicamente no estan asociadas con una cicatriz previa lo que hace posible que sean formas adquiridas que cursan con títulos elevados de IgG o inclusive IgM presente en algunos casos. El tratamiento debe ser prolongado para lograr la resolución de estos cuadros y las recurrencias son mayores al 50% al suspender el tratamiento. (36)

Toxoplasmosis con obstrucción vascular: la perivasculitis es un hallazgo frecuente en toxoplasmosis ocular. Este envainamiento puede ocurrir adyacente a un foco de coriorretinitis o puede ocurrir a distancia. No hay evidencia angiográfica que estas placas puedan bloquear la arteria. Su origen sería debido a una reacción antígeno-anticuerpo que se manifiesta en la pared de los vasos. Por otro lado puede producirse una vasculitis más severa con obstrucción vascular en los lugares de retinitis activa, probablemente por la necrosis retinal que allí se genera.

Tanto obstrucciones arteriales como venosas han sido observadas. Es importante reconocer estos cuadros ya que modifican el aspecto típico de la toxoplasmosis ocular. (37)

Toxoplasmosis con papilitis o neurorretinitis: se trata de un edema de papila unilateral que se manifiesta como una masa blanquecina inflamatoria adyacente al nervio óptico.

Conserva buena agudeza visual si la mácula no está comprometida. Esta inflamación del nervio óptico puede asociarse con una estrella macular simulando una neurorretinitis de otras causas (Neurorretinitis idiopática estrellada de Leber, Enfermedad por arañazo de gato) (38)

Diagnóstico
La toxoplasmosis ocular se diagnostica clínicamente. Como es la forma de uveítis posterior más común en muchos países es bueno considerar que cuando un paciente adulto jóven inmunocompetente se presenta con una retinitis focal asociada o no a una cicatriz coriorretinal, deberá considerarse que la toxoplasmosis ocular es el diagnóstico más probable.
La IgM aparece en la primera semana de la infección y a pesar que desaparece en el transcurso de varios meses, es un marcador de fase aguda de la enfermedad. La IgG se eleva en la primera semana de la infección y alcanza su pico alrededor de las 8 semanas. A partir de allí comienzan un lento descenso que puede llevar hasta dos años, donde alcanza sus valores bajos que van a persistir durante toda la vida.

La serología puede ayudar al diagnóstico porque confirma exposición al parásito Toxoplasma gondii, pero no se puede realizar un diagnóstico de toxoplasmosis ocular basándose en la presencia de anticuerpos. Recordemos que la presentación más común de toxoplasmosis ocular es la forma recurrente que se manifiesta con una retinitis asociada una cicatriz previa, por lo tanto los títulos de IgG anti toxoplasmosis pueden a ser bajos, ya que la primoinfección fue adquirida tempranamente en la vida y la reactivación ocular no es insuficiente para elevar la respuesta inmune sistémica.

Títulos positivos de IgM anti toxoplasmosis confirman una infección adquirida en los últimos meses, y títulos elevados de IgG en jóvenes y adultos sugieren también una forma adquirida en el pasado próximo. Se considera una serología negativa a aquella en la que aún en suero no diluído (1:1), no se detectan anticuerpos para toxoplamosis.

Dentro de las pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos se encuentra la reacción de Sabin-Feldman, que es poco utilizada, ya que se necesitan parásitos vivos para realizarla. Es la técnica de referencia para todas las demás. Las pruebas que más se utilizan son el test de ELISA o la inmunofluorescencia indirecta (IFI).

El test de ELISA tiene ventajas para detectar IgM mientras que para IgG es similar a la IFI. Tiene mayor sensibilidad y especificidad y no se ve modificada por la presencia de anticuerpos antinucleares o factor reumatoideo. Es capaz de detectar anticuerpos IgM por muchos meses posteriores a la infección. (1) Recientemente se ha introducido una nueva variedad de este estudio que mide la avidez de los anticuerpos, o sea su afinidad por los anicuerpos. Esta afinidad por los anticuerpos varía de acuerdo con el grado de maduración que tenga, o sea es indicador de el tiempo que este anticuerpo tiene. Anticuerpos maduros tienen alta avidez mientras que los anticuerpos recientes tienen baja avidez. (40)

La IFI es un excelente método y sus resultados son similares al test de Sabin y Feldman para detectar IgG. La IgM puede tener falsos positivos con factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares, reacciones cruzadas con anticuerpos para citomegalovirus, Epstein Baar, hepatitis A y sífilis.
El western blot es otro método que puede utilizarse para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita, aunque no es muy popular. Tiene alta sensibilidad y pemite el diagnóstico más precoz. (1)

En Europa es utilizado el coeficiente de Witmer-Desmonts, en el que se mide: la IgG antitoxoplasmosis en el ojo x IgG total en suero ÷ IgG antitoxoplasmosis en el suero x IgG total en ojo. Valores mayores de 1 indican producción local de anticuerpo en el ojo, pero en la práctica valores mayores de 8 pueden considerarse positivos para toxoplasmosis ocular. (40)
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha permitido indentificar antígenos del parásito en fluídos oculares sin embargo su sensibilidad y especificidad aún es baja en muestras de humor acuoso. Por lo tanto su utilidad en el diagnóstico de toxoplasmosis ocular es limitado. (41, 42)

Referencias
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