Uveítis Anterior

Evaluación de las Uveítis Anterior
Para el diagnóstico de las uveítis anteriores es necesario realizar un examen oftalmológico bien completo que incluya:

Interrogatorio: Es muy importante recordar que el interrogatorio deberá guiarse con los hallazgos del examen oftalmológico. Se debe realizar un primer interrogatorio general poco exhaustivo que será completado luego de haber examinado al paciente y teniendo una mejor orientación hacia la patología en cuestión. La forma de presentación de la uveítis anterior podrá orientar al diagnóstico, ya que típicamente hay uveítis frías (uveítis intermedia, artritis reumatoidea juvenil), uveítis calientes (HLA-B27+), uveítis hipertensivas (toxoplasmosis, herpes, Posner Schlossman, síndrome de Schwartz-Matsuo), uveítis típicamente unilaterales (Fuchs), uveítis unilaterales pero alternantes (HLA-B27), entre otras características de presentación. En algunos casos tienen antecedentes que justifican una evaluación de las enfermedades sistémicas (sífilis, tuberculosis, sarcoidosis) o refieren síntomas articulares que podrán asociarse a las uveítis anteriores HLA-B27 +.

La agudeza visual nos indicará sobre todo la presencia de complicaciones como son el desarrollo de opacidades de medios como cataratas y vitreítis o la presencia de edema macular cistoideo. Es importante estandarizar la medición de la agudeza visual mejor corregida y para ello es muy útil la utilización del agujero estenopeico.

Con la lámpara de hendidura es necesario analizar y graficar en orden los siguientes puntos:

Córnea: es de suma importancia evaluar la presencia de lesiones en todos sus niveles, ya que pequeñas lesiones pueden orientar hacia el diagnóstico concreto de una uveítis anterior.

Lesiones epiteliales como las dendritas, son bien características y casi confirman el diagnóstico de una queratouveítis herpética. La queratopatía en banda es un hallazgo típico de la artritis reumatoidea juvenil aunque puede aparecer en otras uveítis crónicas en niños. Las queratitis intersticiales difusas nos orientan hacia el diagnóstico de sífilis, mientras que otros patrones localizados preferentemente en el sector inferior nos harán pensar en tuberculosis y sarcoidosis.

En el endotelio corneal es donde encontraremos los precipitados queráticos. Ellos podrán ser del tipo granulomatoso o no granulomatoso. Hay tres disposiciones bien definidas que hay que reconocer. Se pueden disponer en la porción inferior de la córnea (triángulo de Arlt) lo cual no significa nada especial ya que esto ocurre en uveítis idiopáticas y en otros cuadros inespecíficos; en definitiva, no orientan hacia ninguna patología en especial.

Cuando se disponen en  forma difusa, estrellada y son de un tamaño pequeño debemos pensar en dos entidades: uveítis heterocrómica de Fuchs y uveítis intermedia: es importante recalcar que se puede llegar al diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs con solo reconocer los precipitados queráticos típicos.

En los casos de queratouveítis herpética, los precipitados suelen estar localizados solamente en un sector del endotelio. Esta disposición sectorial es patognomónica de la uveítis herpética y se produce porque el endotelio se encuentra adyacente a la córnea edematizada por la queratitis viral.

Cámara anterior: las células provenientes de la inflamación del iris y cuerpo ciliar darán origen al efecto Tyndall que deberá medirse de acuerdo a la cantidad de células que puedan contarse en un campo que se forma realizando una hendidura de 1×1 mm dirigida en forma tangencial y usando como fondo el negro de la pupila. Para ello se debe utilizar la máxima intensidad de luz de la lámpara de hendidura.

Su medición es fundamental para evaluar la respuesta al tratamiento instituido en cada caso y la gravedad de la inflamación determinará el la frecuencia y agresividad del tratamiento antiinflamatorio y cicloplégico que deberá utilizarse. Se mide de la siguiente manera:

TYNDALL
Rastros: 0- 5 células
+1: 5-10 células
+2: 10-20 células
+3: 20 -50 células
+4: > 50 células

Las proteínas que se extravasan en el humor acuoso por la ruptura de la barrera hemato-ocular es lo que se denomina flare. Es mucho menos importante que el Tyndall ya que su presencia rara vez determina cambios en el tratamiento. Se lo gradúa de la siguiente manera, de acuerdo a la visibilidad que se tenga del iris:

FLARE
+1: iris apenas borroso
+2: iris borroso
+3: iris muy borroso
+4: no se ve el iris

La acumulación de fibrina y células formando un nivel en la cámara anterior se denomina hipopion. Si bien en general se lo asocia con la enfermedad de Behçet o endoftalmitis, tal vez la causa más común sea relacionada a uveítis anteriores HLA-B27+, que en un porcentaje cercano al 20% se presentan con este hallazgo.

Iris: en el iris podremos encontrar nódulos en el esfinter (Koeppe) y en el estroma (Busacca), diferencias de colores por atrofia estromal (Uveítis heterocrómica de Fuchs) y zonas atrofia segmentaria (Queratouveítis herpética). Las sinequias anteriores y posteriores constituyen complicaciones de la inflamación.

Los nódulos de Koeppe constituyen depósitos de células inflamatorias en el esfinter iridiano, de manera que no se trata de verdaderos nódulos sino que son equivalentes a los precipitados queráticos, de mucha utilidad para monitorizar la respuesta al tratamiento. Su presencia no indica estar en presencia de una uveítis granulomatosa.

Los nódulos de Busacca, por el contrario, son verdaderos nódulos que se encuentran en el estroma iridiano y que solamente podrán verse en las uveítis granulomatosas (Sarcoidosis, tuberculosis). La atrofia difusa del estroma iridiano es una característica fundamental de la uveítis heterocrómica de Fuchs. Al perderse pigmento estromal, la coloración del iris cambia haciéndose más tenue.

Estos cambios pueden no existir o ser imperceptibles. En estos casos es de utilidad tomar fotografías de ambos ojos y realizar una proyección simultánea para poder comparar ambos ojos. La atrofia segmentaria es un hallazgo en las queratouveítis herpéticas. Esta atrofia puede ser localizada o segmentaria y la causa más común de acuerdo a estudios de PCR en humor acuoso es el herpes simple (>80%)

Presión intraocular: las uveítis anteriores pueden dividirse en hipertensivas y no hipertensivas. Típicamente las uveítis anteriores HLA-B27+ cursan con presiones intraoculares normales o bajas. Por el contrario, las queratouveítis herpéticas son hipertensivas.

Otros síndromes menos frecuentes que se presentan con presión intraocular elevada son el síndrome de Posner Schlosman y el síndrome de Schwartz. Hay otras entidades que afectan el segmento posterior pero que suelen tener una uveítis anterior asociada de tipo hipertensivo: las retinitis virales y la retinitis por toxoplasmosis.

Fondo de ojos: nunca podremos hacer un diagnóstico de uveítis anterior si no hemos examinado el fondo de ojos, ya que muchas uveítis posteriores tendrán además su componente anterior. En esos casos los diagnósticos diferenciales serán diametralmente diferentes a lo que podríamos considerar si estuviéramos en presencia de una uveítis anterior solamente.
Opacidades vítreas: pueden estar localizadas en distintas porciones del vítreo, sugiriendo de esta manera el sitio original de la inflamación. La inflamación puede ser difusa o localizada: anterior, posterior, collar de perlas, bolas de nieve.

Clasificación de acuerdo al a visibilidad con el indirecto: (incluye células, flare y detritus): Ophthalmology 1985; 92: 467-471.

0. no
1. Células en el vítreo pero buena visibilidad.
2. Se pueden ver detalles del nervio óptico pero la visión es turbia.
3. Detalles del polo posterior muy borrosos.
4. Apenas se distingue el polo posterior.
5. no se ve polo posterior.

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Uveítis anterior HLA-B27+
Aproximadamente un 50% de las uveítis anteriores tendrán asociado el haplotipo HLA-B27. Este es un marcador genético ubicado en el brazo corto del cromosoma 6 de todas las células nucleadas del organismo. Si bien no constituye un factor etiológico determinado, su presencia nos indica un tipo de uveítis que tendrá características bien definidas con una historia natural conocida.
Aproximadamente un 50% de los pacientes con una uveítis anterior HLA-B27+ tendrán una enfermedad sistémica asociada, en especial espondilitis anquilosante o enfermedad de Reiter. Otras enfermedades que se asocian pero en menor medida son la artritis psoriática, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

La uveítis anterior HLA-B27+ se produce en gente joven (30 años), preferentemente de sexo masculino.

Se trata de una uveítis aguda, unilateral, recurrente y alternante. Suele afectar un solo ojo por vez, aunque puede ocurrir que ambos estén afectados pero en distintos estadíos. Normalmente es alternante, con cada episodio pudiendo afectar cualquiera de los dos ojos. Hay que advertir a los pacientes que es una enfermedad recurrente, sin que podamos conocer exactamente las causas de estas reactivaciones. La experiencia indica que tanto el stress como el advenimiento de la primavera son dos factores relacionados con reactivaciones.

El episodio agudo de la enfermedad transcurre con un ojo rojo y doloroso. Al examen se constata la presencia de gran cantidad de fibrina y hasta hipopion en algunos casos, gran cantidad de células inflamatorias finas y escasos precipitados queráticos, probablemente debido a la fibrina presente en el humor acuoso que impide que las células se depositen en el endotelio corneal. Estos precipitados suelen ser muy finos, como un polvillo sobre el endotelio.

La presión intraocular suele estar baja con respecto a la de base o en comparación con el ojo contralateral y esta es una característica especial de la uveítis HLA-B27.

Características clínicas

• Hombres jóvenes (3:1)
• Unilateral pero alternante
• Recurrente
• Comienzo agudo, ojo rojo y doloroso
• Precipitados queráticos finos
• Gran reacción inflamatoria en cámara anterior
• Presión baja
• Asociación con enfermedades sistémicas (50%)
• Duración: aproximadamente un mes

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en base a la presentación clínica. Es importante interrogar a los pacientes acerca de antecedentes familiares de artropatías y sobre manifestaciones propias de signos y síntomas relacionados con las enfermedades que pueden asociarse. La espondilitis anquilosante suele presentarse con dolor lumbar o afectación de otras porciones de la columna. Sólo si hay sospecha clínica debería ordenarse una radiografía de la articulación sacroilíaca en la que se encuentra un borramiento de la línea interarticular. Si la sintomatología es florida deberá derivarse el paciente a un reumatólogo para un tratamiento interdisciplinario.

La enfermedad de Reiter suele tener el antecedente de una uretritis no gonocócica, diarrea tipo disentería y artritis. Las articulaciones más comúnmente afectadas son las de las manos, muñecas, codos y rodillas.

El diagnóstico puede confirmarse mediante la solicitud de “tipificación de HLA-B27” y el cuadro es tan característico la mayoría de las veces que solamente este análisis de laboratorio puede ser suficiente. Aproximadamente 8% de la población sana tendrá este haplotipo presente. Puede ocurrir también que un paciente se presente con un cuadro típico de uveítis anterior HLA-B27 y que éste sea negativo en los análisis de laboratorio, ya que su principal diagnóstico diferencial es la uveítis anterior de origen idiopático.

Tratamiento

El tratamiento se realizará con corticoides tópicos, preferentemente acetato de prednisolona al 1%, el cual tiene el mayor poder antiinflamatorio y en comparación con la dexametasona, menor capacidad de inducir hipertensión ocular.

La dosis de comienzo en general será cada 1 hora ya que suelen ser inflamaciones muy agresivas, con la recomendación de agitar al menos 40 veces el colirio.

Junto con el tratamiento antiinflamatorio está indicada la cicloplegía, que se realizará preferentemente con sulfato de atropina o ciclopentolato. El objetivo será paralizar el músculo ciliar para evitar las molestias asociadas con la inflamación y dilatar la pupila para evitar las sinequias posteriores.

Esto se logra no mediante un “juego pupilar” sino más bien produciendo una dilatación permanente de la pupila que por sus características anatómicas disminuye la superficie de contacto entre el iris y el cristalino. Este último objetivo se cumplirá, siempre y cuando el tratamiento antiinflamatorio asociado a los cicloplégicos sea lo suficientemente enérgico.

En escasas circunstancias estará indicado el tratamiento con corticoides subconjuntivales o de depósito en el espacio subtenoneano. Es importante remarcar que un 20% de las uveítis anteriores HLA-B27 tendrán un compromiso posterior en la forma de vitreítis > +2, edema macular cistoideo o papilitis.

En ellos el tratamiento con triamcinolona subtenoneana 40 mg/ml es el tratamiento de elección, con una rápida y excelente respuesta. El tratamiento sistémico no suele ser necesario en este tipo de uveítis anterior.

Los antiinflamatorios no esteroides sistémicos podrían tener alguna indicación en la prevención de los episodios, cuando estos se producen muy frecuentemente o en épocas del año bien definidas, aunque la prevención más efectiva ha sido con sulfazalacina en pacientes que además presentaban enfermedad inflamatoria intestinal.

Uveítis anteriores por drogas
Metipranolol: En Inglaterra y Estados Unidos de Norteamérica se han reportado casos de uveítis anterior hipertensiva por la administración de metipranolol al 0,3% por vía tópica. La uveítis anterior era del tipo granulomatoso.

Rifabutina: En los pacientes con SIDA se utiliza esta droga para el tratamiento de micobacterias. Se ha visto que es capaz de producir uveítis anterior y vitreítis importantes que ceden al disminuir o suspender el tratamiento con esta droga.

Latanoprost: Puede causar edema macular cistoideo y uveítis anterior.