Artritis Juvenil Idiopática (Artritis Reumatoidea Juvenil)
Existen tres formas diferentes de artritis reumatoidea juvenil (ARJ):
- La de comienzo sistémico que es llamada enfermedad de Still (20%) y que se caracteriza por tener un cuadro febril, con adenomegalias, rash cutáneo y organomegalia. Desarrolla uveítis en un 5% de los casos.
- La de comienzo poliarticular (20%) que afecta cinco articulaciones o más, y es más común en niños. Desarrollan uveítis en un 15% de los casos.
- La forma pauciarticular (60%) que afecta menos de cuatro articulaciones y se da en niñas. Desarrollan uveítis en un 40% de los casos.
El tipo de ARJ que se asocia con uveítis en mayor frecuencia es el de comienzo pauciarticular en niñas. Un tercer factor de riego que aumenta las posibilidades de inflamación ocular es la presencia de factor antinúcleo positivo (FAN +).
La uveítis aparece junto con la artritis en un 40% de los casos y el 60% restante dentro de los cinco años siguientes.
La inflamación puede permanecer activa por 10 años o más, a veces durante toda la vida. El grado de inflamación es fluctuante.
La artritis reumatoidea juvenil se asocia con una uveítis anterior que tiene características muy especiales. Es una uveítis bilateral, fría, y crónica. Como es una enfermedad asintomática, se deberán indicar controles periódicos en estos pacientes.
Presenta precipitados queráticos no granulomatosos de pequeño a mediano tamaño localizados en el sector inferior de la córnea. En la cámara anterior hay un Tyndall de + 2-3, flare importante y persistente. Existe una tendencia importante a formar queratopatía en banda y sinequias posteriores. Los pacientes no refieren síntomas de enrojecimiento ocular ni dolor.
El pronóstico de esta enfermedad es variable. De acuerdo a una serie de más de 100 pacientes, un 25% no requieren tratamiento, un 50% son controlados con tratamiento tópico y en el 25% restante, a pesar de su aspecto inocente, las complicaciones intraoculares pueden ser temibles.
Pueden desarrollan queratopatía en banda, sinequias anteriores y posteriores, hipertensión ocular por las complicaciones de la inflamación crónica (no es una uveítis hipertensiva), cataratas de difícil manejo, y opacidades vítreas en algunos casos. Sin un tratamiento sistémico adecuado estos casos van fácilmente a la ceguera.
Características clínicas
- Niñas, pauciarticular, FAN+
- Asintomática
- Uveítis fría y no granulomatosa
- Compromiso bilateral
- Tyndall +2-3
- Precipitados queráticos finos
- Queratopatía en banda
- Sinequias posteriores
- Catarata y glaucoma frecuentes
El tratamiento tópico es suficiente en 75% de los pacientes. La drogas de elección son acetato de prednisolona 1% o dexametasona al 0,1% instilados cada 1 hora inicialmente.
Deberán utilizarse cicloplégicos de acción corta por el peligro de la ambliopía en los niños.
El tratamiento sistémico de elección actualmente se basa en la utilización de metotrexate oral a bajas dosis (7,5-12,5 mg por semana)
El objetivo del tratamiento es que desaparezcan los precipitados queráticos y las células de la cámara anterior, no así el flare.
Si desarrolla cataratas, la técnica de elección es la lensectomía con vitrectomía anterior. De esta manera se previene el desarrollo de membranas ciclíticas que podrán llevar el ojo a la ptisis bulbi. Sólo un seleccionado grupo de pacientes podrá ser operado con técnicas quirúrgicas convencionales para catarata, como es la faco-emulsificación, y en algunos de estos casos será posible colocar un lente intraocular.
De acuerdo a estudios recientes es fundamental el control sistémico con metotrexate en forma precoz y el tratamiento tópico agresivo postoperatorio para poder realizar la cirugía de catarata y colocar un LIO.
El glaucoma asociado a esta enfermedad suele ser de difícil manejo. La inflamación crónica hace que las fístulas quirúrgicas se obturen con frecuencia.